2022年7月3日，在位于济北街道仁和街19号的院内，济阳县**学校进行外墙装饰装修时发生一起高处坠落事故，造成2人受伤，直接经济损失约40万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2023年5月6日，区政府成立了济阳区济阳县**学校“7·3”一般高处坠落事故调查组，事故调查组由区教育和体育局、区应急管理局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区民政局、区住房和城乡建设局、济北经济开发区管委会、市公安局济阳区分局、区信访局、济北街道办事处为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查，调查组聘请了相关专家组成专家组参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位、相关单位及人员基本情况

（一）事故发生单位基本情况

济阳县**学校（以下简称“**学校”），民办非企业单位，民办学校办学许可证：教民13701154202****号；统一社会信用代码：52370125MJD7******；校长：杜*，举办者：杜*；地址：济北开发区；学校类型：初等非学历教育；办学内容：美术、体育；主管单位：济南市济阳区教育和体育局。

（二）相关单位、人员基本情况

1.山东****技工学校（以下简称“技工学校”）。办学许可证：鲁人社民（3701003******）号；法定代表人刘*；办学性质民办技工学校；办学范围：以培养中级工和初级工全日制在校生为主，同时承担企业在职职工社会人员职业技能培训任务。地址：济南市济阳区济北开发区****；发证时间2022年9月29日；发证机关山东省人力资源和社会保障厅。

2.山东**化工有限公司（以下简称“**化工”）。统一社会信用代码913701257850******；法定代表人高*；地址：济南市济阳县济北开发区******；经营范围:一般项目：化工产品生产（不含许可类化工产品）……电子专用设备制造。

3.王*房，男，44岁，住址济阳街道***村，未取得建设施工、装饰装修相关资质、资格。

4.王*民，男，53岁，住址济阳街道***村，自有汽车起重机对外出租。

2020年8月份，**化工法定代表人高*与**学校举办者杜*签订了《租赁协议》，杜*租用巨业化工的生产厂房、办公楼等相关场地用于办学。

2021年7月8日，杜*与自然人王*房签订《工程协议书》，约定的工程内容为“**化工院内车间外墙改造及内部吊顶”。2022年6月，王*房雇佣了赵*华、邝*龙等工人进行施工，7月3日，租用了王*民的汽车起重机进行施工作业，汽车起重机由王*民操作。

2022年9月1日，**学校与**学校签订了《合作办学协议书》。约定**技工学校负责注册学籍、教学等；**学校负责提供办公场所、住宿场所等并负责校舍整修。

二、事故经过及救援、报告情况

（一）事故发生经过

2022年7月3日下午14时30分左右，赵*华、邝*龙等施工人员回到位于济北街道***的**学校的装修施工现场。按照王*房的安排，赵*华、邝*龙负责在“实作楼”安装外墙装饰板，王*民负责操作汽车起重机。三人在作业时使用了临时焊接的一个围栏式操作平台，并通过吊具将作业平台挂在汽车起重机的吊钩上。

赵*华、邝*龙站立在作业平台上，王*民操作汽车起重机在二人的指挥下提升至指定位置后，二人进行安装外墙装饰板作业，15时左右王*民在提升作业平台至距离地面约7米处时，汽车起重机的油丝绳突然断裂，作业平台坠落至地面，赵*华、邝*龙随着作业平台坠落至地面摔伤。

（二）事故救援

发现赵*华、邝*龙高处坠落后，正在附近的王*房等人聚集到二人坠落地点，王*房拨打了“120”急救电话，15时20分左右，救护车到达事故现场，现场施工人员协助救护人员将赵*华、邝*龙抬上救护车送至济阳区人民医院进行治疗。

医院诊断二人的伤情：

邝*龙的伤情是：1.左股骨远端开放性骨折；2.左髌骨骨折；3.闭合性颅脑损伤轻型；4.腹部损伤；5.左上肢等多处皮肤挫伤。其于2022年7月12日进行了手术。

赵*华的伤情是：1.腰椎骨折（L1/L2）；2.楔状骨骨折（足）。其于2022年7月6日进行了手术。

（三）事故报告情况

事故发生后，王*房、济阳县**学校等相关人员、单位没有向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

（四）“四位一体”工作开展情况

根据《山东省安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办﹝2022﹞5号）有关要求，事故调查组对行业主管部门等相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面进行核查，未发现相关问题。在安全生产、干部作风方面，有关部门在对涉事单位监督检查方面存在履职尽责不到位的情况。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成2人受伤，直接经济损失约40万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

经专家组分析：汽车起重机司机违章操作设备，致使钢丝绳断裂是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.事故发生单位安全管理不到位。**学校将外墙装饰装修工程发包给不具备安全生产资质的自然人，在施工过程中未按规定对施工队伍进行安全生产监督检查。

2.自然人王*房未取得相应资格承揽应当具备相应资格的施工项目，在组织施工过程中未对施工人员进行专门的安全生产教育和培训，聘用不具备高处作业资格的人员进行作业。

3.使用不符合规定的设备进行起重作业。在作业过程中使用的汽车起重机与自行焊接的围栏式作业平台组装成的高空作业车，组装后的车辆未进行技术鉴定，不符合《高空作业车》（GB/T9465-2018）所要求的安全装置及操作系统等性能。

4.现场人员安全意识淡薄。现场施工人员未按照相关规定经专门的安全生产教育和培训，并取得相应资格，上岗作业，且在作业过程中冒险作业。

5.相关部门安全监督检查不到位。相关行业部门在监督检查方面存在不到位的情况。

（三）事故性质

经调查认定，此事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定

1.济阳县**学校举办者杜*虽然以个人名义与自然人王*房签订《工程协议书》，但该装饰装修工程并非个人行为而是为其办学进行的准备性工作。将外墙装饰装修工程发包给不具备安全生产资质的自然人，在施工过程中未按规定对施工队伍进行安全生产监督检查，对事故发生负有主要责任，建议由主管部门依法依规对其进行处理。

2.王*房。作为自然人未取得相应资格承揽应当具备相应资格的施工项目，在组织施工过程中未对施工人员进行专门的安全生产教育和培训，聘用不具备高处作业相关资格的人员和不符合有关规定的高空作业车进行高处作业，对事故发生负有重要责任。

3.王*民。作为汽车起重机操作人员安全意识淡薄，在进行起重作业时使用不符合国家标准的起重设备违章进行起重作业，对事故发生负有直接责任。

4.赵*华。作为现场施工人员安全意识淡薄，在上岗作业前未接受专门的安全生产教育和培训，未取得高处作业相应资格，上岗作业；在作业过程中盲目作业，对事故发生负有责任。

5.邝*龙。作为现场施工人员安全意识淡薄，在上岗作业前未接受专门的安全生产教育和培训，未取得高处作业相应资格，上岗作业；在作业过程中盲目作业，对事故发生负有责任。

六、事故防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1.济阳县**学校要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《安全生产法》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管理，要强化安全培训工作落实，切实消除事故隐患，严防事故发生。

2.各部门要根据职责分工进一步加强对本辖区、本行业领域安全生产工作的监督检查。迅速开展重点行业领域安全生产排查整治行动，要严查各类安全生产违法违规行为。要结合“大排查、大整治”活动，确保专项行动落实到位。

3.全区各行业领域要深刻吸取事故教训。各行业主管部门要加大对生产经营单位的监督检查力度，对违法违规作业行为一律从严处罚。各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，开展安全风险辨识和隐患排查治理，要不断强化从业人员安全教育培训，切实消除一切不安全行为，确保安全生产。

                                                                                                        济阳区济阳县**学校“7·3”

                                                                                                         一般高处坠落事故调查组

                                                                                                                   2023年7月19日