2025年，区医保局将紧紧围绕区委、区政府工作要求和上级医保部门部署，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，以“奋力冲刺年”为总牵引，深入开展“经办服务专项提升”“医保基金管理突出问题专项整治”等行动，全面落实年度各项重点任务，推动医保机制更加健全、工作更加规范、管理更加精细，为高质量建设北部中心城区贡献医保力量。重点抓好以下六方面工作：

一、全面提升扩面参保质量。一是聚焦不同群体分类施策，加强与相关部门单位的数据共享、协同联动，通过“一人一档”数据库精准锁定未参保户籍人员，完善参保人员基本信息。多渠道宣传医保参保政策，引导群众及时缴费，努力完成全年参保人数目标任务。二是盯紧盯牢居民医保财政补助资金落实，按序时进度及时拨付到位，避免发生“欠账”情况。

二、构建多层次医疗保障体系。一是认真落实职工医保省级统筹要求。2025年用人单位缴费比例调整到8％，最低缴费年限统一到男性30年、女性25年；灵活就业人员缴费比例需要从5％提高到7％，要做好舆情的监测与预判。二是落实大病保险和医疗救助政策。居民大病保险起付标准按照上年度城乡居民人均可支配收入的40％确定，起付线将由1.4万元提高到2万元，同步做好政策的跟踪监测。三是医疗救助方面。常态化加强对边缘困难群体的监测，将年度个人负担超过3万元的人员信息及时推送至民政、乡村振兴部门，确保及时发现困难群体。四是创新长期护理保险管理机制。建立长护险定点服务机构“信用＋监管”工作机制，实现对长护险定点服务机构等级评价精准化，落实对长护机构监督量化分级管理，培育打造标杆护理机构。

三、深化医保制度支付改革。一是持续深化医保支付方式改革。根据市局统一安排，确保DRG2.0版分组方案落地落实。强化DRG支付绩效管理与运行监测，及时监测运行数据，合理引导医疗机构规范使用基金。二是放大药品耗材集采改革成效。认真执行国家集采、省际联采中选结果，加强全流程数据监测，确保中选产品采购执行和供应保障到位，及时做好与企业直接结算。层活动成效，进一步丰富基层药品供给。四是加强医疗服务价格动态管理。贯彻落实国家、省、市医疗服务价格改革各项政策措施，执行上级医疗服务价格动态调整规定，用好“医保药品云平台”，进一步强化对定点药店和民营医疗机构医保药品的价格监测，持续优化“方便查、高效比、精准管、便捷购”医保药品服务新模式。

四、强化医保基金监管。一是强化源头治理。会同卫生健康部门共同压实医疗机构规范使用医保基金主体责任，用好全市医保基金使用“负面清单”，督促引导定点医疗机构强化自查自纠、规范诊疗行为，从源头上遏制不合理医疗费用的发生。二是健全内控管理制度。围绕基金收支全流程加强内部管理和自我监督，加强内控子系统应用，重点做好审核复核，提高医保结算质效，常态化开展内控自查自纠，规范基金支出流程，防控基金运行风险。三是用好协议管理和信用评价机制。将协议考核和信用评价结果与协议续签、质保金拨付等管理举措挂钩，奖优罚劣，引导定点机构进一步加强履约意识和自我管理，助推两定机构提高医保精细化管理水平。四是提升智能监管能力。进一步完善智能监管系统本地知识库、规则库建设，对事前提醒功能启用率、规则遵从率、事中拒付和事后追回金额等指标的跟踪，切实发挥“机器制约”作用。持续扩大药品追溯信息采集覆盖范围，对工作滞后的定点机构，通过约谈、通报、暂停拨付等措施予以督导。五是丰富监督检查形式。用好省市区联合稽核、省内飞行检查、区县交叉互检、重大线索提级处置等制度，提升监督检查的广度、深度和权威性。严格规范处置问题线索，定期开展执法案例分析、案卷评审，以案释法、以战代练提升队伍能力。六是保持打击欺诈骗保高压态势。进一步扩大打击欺诈骗保“百日行动”工作成效，加大专项整治和监督检查力度，重拳打击各类欺诈骗保行为。用好基金监管联席会议，加强行刑、行行、行纪衔接，推动一案多查、一案多处，凝聚多方监管合力。

五、持续优化医保经办服务。一是持续加强信息化建设。全面推广医保码、移动支付等数字化服务应用，扩大医保“影像云”共享路径范围，提升服务便捷度。强化数据赋能，推进医保数据有序共享、业务高效协同。二是完善“政策找人”服务模式。积极推进参保人智能标签画像主动服务项目建设，精准识别参保人特征和需求，强化消息主动提醒、政策主动推送、业务主动办理等服务。进一步完善生育津贴发放、退休待遇享受、困难群体参保等“免申即享”服务模式。三是优化异地就医结算管理。扎实落实“高效办成一件事”要求，重点加强异地就医结算费用审核，明确审核标准、加大审核力度。统筹推进好跨省慢特病、生育医疗费、长护费用异地结算工作。四是提升资源规划质效。加强医保资源规划，完善定点机构动态管理机制，不允许违规纳入定点或盲目扩大定点机构规模，推动医保资源配置与群众需求相匹配。

六、完善自身建设管理机制。一是强化党建引领作用。进一步强化政治统领，持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，突出抓好“第一议题”制度落实和局党组理论学习中心组学习，以高质量党建引领医保事业高质量发展。用好党员量化管理这一抓手，全面提升机关党建标准化规范化水平。巩固深化党纪学习教育工作成效，全力做好群腐整治“后半篇文章”，大力倡树“严真细实快”工作作风，切实锻造好政治过硬、敢于担当、锐意改革、实绩突出、清正廉洁的铁军队伍。二是提升宣传引导工作成效。做优做强医保领域宣传矩阵，加强微信号、抖音号等阵地建设，提升济阳医保品牌效应。优化宣传方式与宣传内容，让群众找得到、看得懂、办得了。落实政务公开工作要求，通过高质量政务公开减少群众咨询压力。持续开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动，做好群众身边线下宣传。三是守牢安全保障一排底线。聚焦党风廉政建设、防腐拒变、国家安全、网络数据安全、信访舆情安全、机要保密安全、生命财产安全、值班值守等工作，强化责任落实机制和应急处置机制，坚决守住守牢安全领域“一排底线”。