2025年，区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习领会党的二十大和二十届历次全会精神、习近平总书记重要指示批示精神，健全常态化落实机制。锚定区委“12345”发展思路，坚持以人民为中心的发展思想，敢于担当、务求实效，较好完成了本年度各项工作任务，在医疗保障的征程中迈出坚实有力的步伐。

一、着力提升党建引领，持续压实主体责任

（一）聚焦政治建设，提高思想站位。坚持以党的创新理论武装头脑，将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，深刻领悟以人民为中心的发展思想，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。严格落实“第一议题”制度，全年组织党组理论学习中心组学习12次、专题研讨4次。通过“三会一课”、主题党日、读书班、专题党课等多种形式，引导党员干部深学细悟党的基本理论、基本路线、基本方略。坚决扛起全面从严治党主体责任，党组全年专题研究部署全面从严治党工作4次。同时，将意识形态工作作为政治建设的重要内容，党组定期分析研判意识形态领域情况，党组书记亲自部署、带头管阵地把导向，牢牢掌握网络意识形态主导权，确保医保领域舆论导向正确、阵地稳固。

（二）筑牢组织建设，健全责任分工。着力构建权责清晰、运行高效的组织体系与责任体系。制定印发《2025年全面从严治党工作要点》，明确并压实党组主体责任、书记第一责任人责任、班子成员“一岗双责”和职能科室具体责任，形成齐抓共管的工作格局。强化领导班子自身建设与干部队伍建设，坚持民主集中制，不断提升党组织的凝聚力和战斗力。推动党建工作与医保业务深度融合，将组织优势转化为治理效能。特别注重防范化解重大风险，建立了从风险识别、分析研判到应对处置的全链条工作机制，将防控医保政策网络舆情风险摆在突出位置，确保责任落实到岗、压力传导到人，保障各项部署有效落地。

（三）强化作风建设，深化学习教育。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续深化作风建设。精心制定并实施《学习教育工作计划》，举办读书班1期，组织理论学习中心组学习12次、集中研讨交流2次，讲授专题党课6人次，确保学习教育重点突出、有序推进。及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和指示批示精神，深入学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》，对照中央及省市区通报的典型案例深刻反思。坚持问题导向，全年查摆整改作风方面问题8条，修订完善相关制度文件2个。常态化开展党纪学习教育和警示教育，全年组织观看警示教育片、开展警示教育活动3次，进行廉政谈话12人次，教育引导党员干部筑牢拒腐防变的思想防线，营造风清气正的政治生态。

同时，区医保局严格落实安全生产及保密工作责任制，积极消除隐患，全年未发生安全及泄密事件。

二、高标推进医保工作，持续优化保障水平

（一）聚焦应保尽保，推进参保扩面。扎实推进参保扩面工作，通过线上线下相结合的方式广泛宣传医保政策，增强群众参保意识。线上利用微信公众号、政府网站、手机短信等平台发布参保信息、政策解读等内容；线下组织工作人员深入社区、乡村、企业等地开展宣传活动，发放宣传资料，现场解答群众疑问。采取建立“一人一档”模式开展未缴费人员精准摸底，使26万余名有参保意愿的群众及时缴纳了2026年度居民医保费。与区民政局、残联、退役军人事务局、农业农村局等单位积极对接，确保低保、特困、重残、优抚等特殊群体1.28万人100%享受2026年度居民医保待遇，实现应保尽保。全区2026年城乡居民基本医疗保险参保缴费率97%以上。积极引导快递小哥、自谋职业等灵活就业人员参加职工医保。灵活就业参保人数从年初的1.4万人增加到年底2.2万人，全年净增灵活就业参保人员8000余人。

（二）倾力群众满意，医保政策落地落实。严格落实各级医保政策。2025年1-12月份，共办理本地个人账户偿付136.77万人次，拨付基金8514.16万元，1-11月份，全区居民住院联网结算7.27万人次，联网结算医保基金22209.83万元，门诊及门慢联网结算48.28万人次，联网结算医保基金3972.06万元，职工住院联网结算1.82万人次，联网结算医保基12400.28万元，门诊及门慢联网结算54.26万人次，联网结算医保基金7448.35万元。加强医保队伍建设。注重发挥医保“明白人”的辐射带动作用，组建梯队化医保政策宣讲团，巡回到各镇街、各医疗机构开展岗位素能培训，全年举办“医保大课堂”20余场次，教育培训2300余人次。高效处理门诊慢特病变更医院手续约7500例，通过优化流程、精简环节，实现了部分病种出院即办结，其余病种办理时间较之前大幅缩短约28.57%，极大减轻了参保人负担。

（三）践行为民初心，提升服务效能。跨省异地就医直接结算率、跨省门诊慢特病直接结算率维持在90%以上。全区19家定点医疗机构、175家定点零售药店纳入职工门诊统筹。生育津贴发放“免审即享”，通过对参保人“标签画像”，实现信息自动抓取，生育津贴直接发放至群众银行账户，群众无需跑腿申报。医保服务“全市通办”，27项医保政务服务在全市任一医保大厅服务窗口无差别办理，打破参保地与户籍地或居住地不一致的限制。今年以来，全区办理业务量已超过2万人次。推进失能人员护理服务“创新提升”。创新制定了《长期护理保险定点服务机构行为风险提示单管理制度》《长期护理保险护理员灰名单管理制度》《济阳区长护险服务对象信息变更及时反馈制度》等多项制度。组织定点护理机构开展“压疮集中治理”专项行动，落实“一人一方案”专项培训，对在床失能人员压疮情况全面摸底评估，制定个性化方案，累计治愈101人，治愈率95.95%。截至12月31日，全区享受长护险待遇2013人，其中家护1836人，院护170人，专护7人。

（四）深化医保改革，保障参保权益。积极推进“三电子两支付”及医保码全流程应用，完成15项医保信息业务编码标准贯标、医保结算清单上传、DRG质控数据上传等省市重点工作。全区医保电子凭证激活率达到92%以上，定点医药机构医保电子凭证结算全覆盖，医保服务由“卡时代”迈向“码时代”。持续推进药品耗材集采，认真组织和督促全区定点医疗机构完成国家、省市牵头的药品集采各批次的报量采购工作，全年采购药品金额4717.45万元，高值医用耗材1823.33万元。制定《济南市济阳区医疗保障局医保核心业务系统权限管理规程（暂行）》文件，进一步明确职责、规范流程、强化管理，各科室根据工作职责和岗位设置要求，梳理工作人员的岗位职责和操作权限，逐级审批后进行重新规范设置，医保核心业务系统操作权限进一步规范完善。

（五）紧盯医保基金使用，规范医疗服务行为。积极开展医保领域不正之风和腐败问题专项整治，整改自查自纠问题16个，解决群众急难愁盼问题20个，制定完善制度6项。紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，突出整治重点，靶向精准发力，开展全链条打击治理。深入开展自查自纠，组织全区246家定点医药机构开展自查自纠，建立问题清单，实行对账销号，倒逼定点医药机构落实自我管理主体责任，主动退回医保基金117.48万元。开展“百日行动”，根据违规线索核实超量开药和追溯码重码问题，查实涉及“回流药”药店1家，追回违规费用并解除医保服务协议，问题线索移交市场监管部门。查实超量开药医药机构5家，违规数据302条，143人次，涉及金额2.73万元已全部追回。智能监管子系统“事前提醒”1.4万人次；医保经办机构“事中审核”4.24万人次，其中线上人工抽查审核3.56万人次，检出可疑及违规数据7048条，直接拒付违规费用10.16万元。退回追回违规资金466.77万元，稽核医药机构42家，约谈医药机构12家，解除协议20家，行政处罚5家，罚款12.96万元，促进基金规范使用。

2025年，区医保局积极开展一系列工作，在相关领域取得一定成效。然而，工作推进过程中也暴露出部分有待改进之处，与上级的工作要求存在一定差距。领导班子在密切联系群众这一重要工作中，工作作风的深入程度不够，对群众需求的了解、掌握不够深刻、透彻和全面。医保工作涉及的内容复杂多样，涵盖政策推进、业务经办、基金监管等多个方面，工作人员在业务能力与综合素质上有待进一步加强。

下一步，区医保局将持续深入贯彻落实党中央各项决策部署，确保始终同党中央保持高度一致。在工作过程中，优化服务流程，提升工作能力，聚焦医保基金管理系统治理，强化监督整治、严守基金安全。将更多时间和精力投入到服务群众、解决群众急难愁盼问题上，切实察实情、找问题、办实事、解民忧、送温暖、惠民生，持续推动全区医保高质量发展。