一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕省市医保重点工作任务，以“十五五”规划良好开局为目标，以高质量党建引领高质量发展，统筹推进医疗保障制度改革、服务优化、基金监管和队伍建设，为解除人民群众疾病医疗后顾之忧、服务全区经济社会发展大局贡献医保力量。

二、总体目标

制度体系更加健全：巩固全民参保成果，基本医保参保率稳定在95%以上。健全多层次医疗保障体系，支持齐鲁保与基本医保衔接互补。

基金运行更加安全：深化医保基金管理突出问题专项整治，坚决守住基金安全底线。

改革效能更加凸显：稳妥推进职工医保省级统筹，深化支付方式改革，提升长期护理保险保障，完善生育保险制度。

经办服务更加便捷：拓展经办服务内涵，提升跨省异地就医直接结算率，优化线上线下服务体验。

党建廉政根基更加牢固：持续深化“幸福医保”党建品牌创建，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，打造忠诚干净担当的医保铁军。

三、重点任务与具体措施

（一）强化党建引领，以高质量党建统揽医保工作全局

持续深化政治理论学习，深入学习贯彻党的二十届四中全会精神，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示，丰富“第一议题”学习内涵、优化局党组理论学习中心组学习形式和内容，确保在学懂弄通做实、知行合一上取得实效。深化“五个好”党支部创建，规范落实“三会一课”、主题党日、党员积分制管理等制度。积极开展树立和践行正确政绩观学习教育，推动党建与业务深度融合。持续开展“医保政策进基层”志愿服务，组织党员干部下沉社区、乡村、企业，宣讲政策、解决难题，将党的温暖送到群众身边。

（二）聚焦主责主业，全力推进医疗保障事业高质量发展

1.扎实推进参保扩面。持续用好“一人一档”参保数据库，精准锁定新生儿、断保人员、未参保人员等重点群体开展数据比对与定向宣传动员，高质量完成参保扩面工作任务，努力实现“应保尽保”工作目标。实现基本医保应保尽保，居民医保参保结构持续优化。

2.健全多层次医疗保障体系。加强与有关部门的信息共享，完善主动发现、动态监测高额费用支出预警机制，强化对边缘困难群体的识别与保障，持续发挥医疗救助功能。全面推进长期护理保险提质增效，加大高水平护理队伍培养力度，切实减轻失能人员家庭护理负担。巩固拓展生育津贴“免申即享”和女职工生育医疗费政策范围内“零自付”成效。

3.深化医保支付方式改革：全面落地国家DRG付费3.0

版分组方案，及时跟进做好政策解读和系统改造。及时落地国家、省市药械集采结果，发挥全流程管理机制作用，强化药械采购与供应的全链条监管。积极开展集采药品进基层活动，鼓励更多药店、村卫生室、民营医院参加活动并增加集采药品配备数量。

（三）坚守安全底线，织密扎牢医保基金监管网络

1.持续深化开展专项整治。坚决贯彻落实国家、省市医保局关于基金监管的部署，持续开展医保基金管理突出问题专项整治。在做好日常监督检查的同时，精准聚焦上级部门关注的重点领域，以及基金使用量大、举报线索集中的医药机构，积极配合飞行检查和交叉互查。加强稽核检查、协议处理、行政处罚的有效衔接，形成工作闭环。加大向纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门线索移交力度，进一步发挥好行纪、行刑衔接作用，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

2.创新智能监管手段。拓展药品追溯码在医保监管中的应用，精准打击倒卖“回流药”、串换药品等行为。提升智能监管效能，落实监管关口前移，构建事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程智能监管体系。

3.强化两定机构管理。强化协议履约考核与医保业务全链条协同联动，突出平时考核，将考核结果与质保金兑付、监督检查等直接挂钩，充分发挥考核“指挥棒”作用。

（四）优化经办服务，持续提升人民群众获得感

1.拓展推进“高效办成一件事”。全面实现医保经办服务事项全程网办，推动更多就医“一件事”高效集成办理。深入推进医保服务“跨域通办”，提升异地就医联网结算、个人账户跨省共济服务效能。

2.完善基层服务网络。巩固三级医保服务体系建设成果，提升“医保明白人”等经办队伍的专业能力与服务效能，优化群众办事体验，增强医保政策宣传的精准性与覆盖面，打造“15分钟医保服务圈”，打通服务群众“最后一公里”。

3.提升窗口服务效能。加强经办管理服务体系建设，贯彻“四个最”“六统一”要求，持续实施医保经办服务流程再造。加强经办人员政策培训和作风建设，提升服务标准化、规范化水平，持续提升群众对医保经办服务的满意度。

（五）深化党风廉政建设，营造风清气正的政治生态

1.压紧压实主体责任。局党组切实履行全面从严治党主体责任，定期专题研究党建和党风廉政建设工作。党组书记认真履行第一责任人职责，班子成员严格落实“一岗双责”。将党风廉政建设与业务工作同谋划、同部署、同考核。构建层层负责、齐抓共管的责任落实体系。

2.持续正风肃纪反腐。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，驰而不息纠治“四风”。认真落实“六个纠治”重点任务，持续整治形式主义为基层减负。针对待遇认定、基金监管、费用审核结算等关键领域，完善权力运行制约和监督机制。深化风腐同查同治，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

3.加强廉政风险防控与警示教育。动态排查廉政风险点，制定精准防控措施清单。常态化开展廉政谈话和警示教育，通过观看警示教育片、参观廉政教育基地、剖析典型案例等方式，用身边事教育身边人，增强干部职工纪律规矩意识，筑牢干部职工拒腐防变的思想防线和制度防线。

（六）狠抓巡察整改，健全完善长效工作机制

1.对标对表做实整改。对区委巡察“回头看”反馈的问题，建立整改台账，实行销号管理。明确整改责任、措施和时限，确保所有反馈问题整改到位，不留死角。

2.注重整改成果转化运用。坚持“当下改”与“长久立”相结合，从巡察反馈的具体问题入手，举一反三，查找制度漏洞和机制短板。将整改过程中形成的好经验、好做法固化为制度规范，完善内部管理、基金监管、经办服务等方面的长效机制，实现以巡促改、以巡促建、以巡促治。

四、保障措施

（一）加强组织领导。强化党组统揽，实行主要领导负总责、分管领导具体抓、科室具体落实的三级责任体系，统筹协调各项工作落实。

（二）强化督查检查。将年度重点工作纳入局日常督导检查工作范畴，建立定期调度、跟踪督办机制。对工作推进不力、成效不明显的，及时约谈提醒。

（三）营造良好氛围。加强医保政策宣传解读，及时回应社会关切。总结推广工作中的创新做法和先进经验，讲好医保故事，凝聚改革共识。

2026年是实施“十五五”规划的开局之年，做好全年医疗保障工作责任重大、使命光荣。全局上下要凝心聚力、锐意进取、扎实工作，确保各项任务圆满完成。