2023年6月9日20时10分许，位于济北经济开发区泰兴东街5号的山东天阳纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约210万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，6月10日，区政府成立了济阳区山东天阳纸业有限公司“6·9”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区委常委、副区长白宝强任组长，区总工会、区工业和信息化局、济北经济开发区管委会、区应急管理局、市公安局济阳区分局、济北街道办事处为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展工作。通过现场勘查、资料调阅、人员问询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和事故相关企业及人员的责任，查清了有关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关责任企业、单位、人员的处理建议及事故防范措施和整改建议。

经调查认定，济阳区山东天阳纸业有限公司“6·9”一般机械伤害事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位、设备及人员情况

（一）事故发生单位基本情况

山东天阳纸业有限公司（以下简称“天阳公司”），统一社会信用代码：913701255537251406;地址：济阳县济北开发区泰兴东街5号；类型：有限责任公司；法定代表人刘*奎，注册资本壹亿元整；成立日期2010年05月18日；经营范围：高档薄页纸制造;……，供应链管理服务。因法定代表人刘*奎身体原因，副董事长刘*霞全面负责公司日常工作。

（二）事故车间基本情况

事故发生在抄纸一车间，该车间的主要工序有：调成打浆、纸机抄纸、复卷、包装。主要设备有碎浆机、磨浆机、网部、压榨部、烘干部、压光机、卷取部。

（图1 生产工艺流程图）

压光机分为一压、二压两部分，一压由上钢辊和下胶辊组成，主要作用是调整纸张的平滑度；二压由上下两个钢辊组成，主要作用是对纸面进行再修饰。事故发生在压光机的二压处。

（图2 事故设备图）               （图3 正确的引纸示范图）

（三）企业安全管理情况

天阳公司分设生产运营部与综合管理办公室。综合管理办公室下设安全办公室，负责公司安全生产管理工作，负责人为刘*，有两名安全员。

生产运营部下设设备部、生产技术部以及5个生产车间，分别为：抄纸一车间、抄纸二车间、抄纸三车间、加工纸车间、分切车间。每车间各设车间主任一名、每车间有三个班组，每个班组设一名班长，各车间主任、班长为兼职安全员。该公司实行“三班倒”工作制，每班工作时长12小时，上一个班、休二个班。每班开始工作前由当班班长主持召开班前会（企业内部称之为“晨会”）。

二、事故发生经过

2023年6月9日19时40分，看气工杜*亮所在班组召开班前会，班前会由当班班长路*主持，会上检查了当班人员状态、对生产任务进行了安排，开展了安全教育学习，并强调了自身安全、个人防护、现场劳动纪律等事项。

开完班前会后到车间接班，20时开始进行恢复生产的准备工作，当班的班长路*与员工陶*亮等工人从网部开始进行“引纸”作业。20时9分左右，“引纸”到压光机处，杜*亮与陶*亮准备将纸引到正在运转的压光机上，在“引纸”过程中杜善亮几次尝试通过引纸绳引纸，但都无法将纸引到压光机的二压上，就自行从二压底部来到一压、二压之间的空隙尝试在压光机正常运转情况下用手引纸，在“引纸”时其左手被卷入到二压的钢辊之间，随着钢辊的转动将其左手手臂、胸部卷入钢辊之间。

三、事故应急处置情况

（一）事故现场应急处置情况

正在压光机附近的陶庆亮发现杜善亮被卷到后，立即招呼其他工人过来救援，正在现场的白班班长艾宝山按下急停按钮。当班班长路*拨打了“120”急救电话，陶*亮、艾*山、路*一起将杜*亮救出，20时25分，救护车到达事故现场，现场工人协助救护人员将杜*亮抬上救护车后送至济阳区人民医院抢救。

22时30分，杜*亮被宣布死亡。

（二）事故信息接报及相应情况

6月9日20时50分，天阳纸业安全负责人刘*向区应急局进行了报告。区应急局接报后立即组织执法人员赶赴事故现场了解情况、调度救援工作。21时30分，区应急局向区委、区政府和市应急局进行了报告。同时按要求通知了区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会和区人民检察院。

（三）善后情况

6月11日，善后处理工作完成，没有发生不良社会影响。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故警示教育办法（试行）》（鲁安办发﹝2022﹞9号）有关要求，2023年6月12日，区安委会在事故现场组织召开了事故警示教育会议，区应急局、济北开发区管委会、济北街道办事处及行业监管部门负责人和分管负责人、部分重点行业领域企业负责人、安全管理人员参加了事故警示会。要求各有关单位深刻汲取教训，举一反三，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《山东省安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办﹝2022﹞5号）有关要求，事故调查组对行业主管部门、监管部门、属地管理部门等相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面进行核查，未发现相关问题。在安全生产、干部作风方面，有关部门存在工作不严、不细的问题，督促事发企业落实安全生产主体责任、强化安全教育培训、开展风险分级管控和隐患排查治理等方面存在不到位的情况。

四、事故原因

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：杜*亮在压光机运行时违章进入到压光机内部用手进行“引纸”作业，导致其被卷入钢辊之间。

（二）间接原因

1.天阳公司未严格落实安全生产主体责任。天阳公司安全生产教育和培训不到位，未严格落实对从业人员的安全生产教育和培训，未保障从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度及安全操作规程；教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位。

2.生产现场管理不到位。天阳公司对生产车间的安全监督检查不到位，安全检查、巡查流于形式，未及时督促员工严格按照操作规程操作；未能及时发现和制止从业人员的违章作业行为。

3.有关行业主管部门、监管部门及属地存在监督检查工作不

严、不细的问题，对企业落实安全生产主体责任督促不到位，对企业落实安全管理制度监督检查不到位。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

杜*亮，男，群众，天阳公司“抄纸一车间”看气工。在工作中安全意识淡薄，违章进入到压光机内部用手进行“引纸”作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议作出行政处罚的人员

1.刘*霞，女，群众，天阳公司副董事长，主持公司全面工作。在工作中未按规定严格落实安全生产第一责任人职责，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其作出处以上年度收入百分之四十（计款人民币贰万肆仟元整）的罚款的行政处罚。

2.张*，男，群众，天阳公司抄纸一车间生产负责人。未按照管生产必须管安全的要求抓好职责范围内的安全生产工作，对本单位安全生产状况的检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、第五条、第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处以上年度收入百分之二十五（计款人民币壹万贰仟伍佰元整）的罚款的行政处罚。

3.路*，男，群众，天阳公司当班班长。在工作中落实本岗位的安全管理职责不细致、管理松懈、执行制度不严格，对从业人员的安全教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处以上年度收入百分之二十五（计款人民币壹万整）的罚款的行政处罚。

4.刘*，男，群众，天阳公司安全负责人，主要负责公司安全生产管理工作。在工作中未严格履行安全生产管理职责，对本公司生产车间安全生产工作的监督检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其与安全生产有关的资格，并对其作出处以上年度收入百分之二十五（计款人民币壹万元整）的罚款的行政处罚。

（四）对相关单位的责任认定及处理建议

山东天阳纸业有限公司。未严格落实安全生产主体责任，在生产经营过程中未加强本单位安全生产管理，未加强对从业人员的安全生产教育和培训，未保障从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度及安全操作规程；未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其作出罚款人民币柒拾万元整的行政处罚。

（五）对有关部门的处理意见建议

1.济北经济开发区管委会。未加强对本辖区内生产经营单位安全生产工作的监督检查，安全生产监管工作不严、不细，建议责成其向区政府作出深刻书面检查。

2.济阳区工业和信息化局。未加强对生产经营单位安全生产工作的监督检查，建议责成其向区政府作出书面检查。

3.济阳区应急管理局。未加强对所属行业领域内生产经营单位安全生产工作的监督检查，对企业落实安全生产主体责任情况监督检查不严不细，建议责成其向区政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1、山东天阳纸业有限公司要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管理；要进一步强化对全体从业人员的安全教育培训；加强对生产现场安全管理工作情况；企业内部要开展反“三违”活动，对“三违”现象严查重罚，车间、班组要加强生产现场和从业人员的安全管理，切实消除安全隐患，严防事故发生。

2、各街（镇）、有关部门要进一步加强安全生产监管工作力度，要按照《济阳区夏季安全生产专项整治行动实施方案》和本辖区、本行业领域的安全生产状况特点，开展反“三违”攻坚，全面加大监督检查力度，严查各类违法违规生产经营行为，对发现的非法、违法生产经营单位要依法依规从严处理。

3、全区各生产经营单位要认真吸取事故教训。各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，积极主动落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，扎实开展安全隐患自查自纠，要不断强化从业人员安全教育培训，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，切实消除一切不安全行为，确保企业安全运行。

                                             济阳区山东天阳纸业有限公司“6·9”  一般机械伤害事故调查组

                                                                              2023年8月23日